保險詐欺是怎麼一回事？
06 May, 2025
問題摘要：
保險詐欺不僅涉及民事契約糾紛，更可能構成刑事詐欺罪，其界線在於行為人是否具有「故意」、「虛構事故」、「不實申報」或「蓄意設計」等構成要素。保險公司若有合理懷疑，應就事證進行完整調查與分析，並依法行使拒賠權利。至於保戶及其家屬，若主張事故為意外所致，則應積極提出事故性質、受傷原因、現場記錄等佐證資料，以維護自身權益。在風險保障與道德風險間取得平衡，正是保險制度持續發展的根本。
律師回答：
保險詐欺，簡單來說，就是以不實或不正當的手段，意圖詐取保險金的行為，其中最常見的情形，就是利用意外險或壽險，設計被保險人「假意外、真自殺」，甚至蓄意製造事故，試圖藉由死亡或失能事件來讓保險公司給付高額賠償。意外保險本質上是一種風險轉移與損失填補的制度，目的在於發生不可預料事故時，給予被保險人或其家屬經濟上的保障，並非設計用來牟利，更不是成為犯罪工具的後盾。因此，若當事人故意製造事故或偽裝死亡，已背離保險制度的初衷，並構成保險詐欺，不但不應理賠，更可能觸法。
保險法第131條明定，意外傷害保險係指保險公司於被保險人因非由疾病引起之外來突發事故所致之傷害、失能或死亡時，負擔給付責任。所謂外來突發事故，需具備「非疾病性」、「外來性」、「突發性」及「不可預見性」，例如車禍、火災、高空墜落等。若被保險人因自殺、犯罪、預謀行為而導致傷亡，便不符合此定義，自然不在保險理賠範圍之內。
保險法第29條，保險人原則上對於不可預料或不可抗力之事故應負賠償責任，即使是被保險人或要保人過失造成的損害，保險公司仍應理賠，唯獨排除「故意行為」的情形。也就是說，只要事故是被保險人或要保人蓄意所為，即使造成死亡或重大傷害，保險公司依法可拒絕理賠。進一步說明，保險法第109條更明文規定，若被保險人為故意自殺，保險公司原則上不負賠償責任，僅需返還保單價值準備金，且僅有契約中特別約定者，在訂約兩年後始可生效。
此外，保險法第121條亦規定，受益人若故意導致被保險人死亡，則喪失其受益權，即使未遂，也允許被保險人撤銷其受益權利。倘若是要保人故意致被保險人於死，保險公司也同樣得以免責。這些條文設計目的，在於防止以人命為賭注，扭曲保險制度，產生道德風險。
而在實務中，保險公司常需面對許多情境判斷。例如：一位被保險人突然發生交通事故身亡，家屬依據意外險申請理賠。但保險公司若發現該被保險人近期才大額投保，且經調查其財務狀況不佳，有龐大債務，事故現場又發現可疑燃燒痕跡或其他異常跡象，保險公司便有權懷疑是否為自殺或詐保行為。即便無法百分之百證實，但只要能蒐集足夠事證，證明該事件不符合「非由疾病引起之外來突發事故」的標準，便可主張不符理賠條件。
這裡也涉及到一個實務爭議點：保險公司究竟需不需要等到刑事判決確定後，才能依「犯罪行為」為由拒賠？保險法第133條，被保險人若因犯罪行為導致傷害、失能或死亡，保險公司可以拒賠，而此所稱「犯罪」，並不以法院判決確定為必要。法院實務認為，只要依現場跡象、證人證詞、客觀證據等綜合判斷，被保險人之行為已符合刑事構成要件，就可以構成保險契約中的「犯罪行為」條款，例如飲酒駕駛、拒捕致死、使用爆裂物等，保險公司得主張免責，不需等待刑事程序結果。
但此一操作方式亦引發疑慮，若僅憑保險公司片面判斷「有犯罪嫌疑」，便逕行拒賠，是否有違「條款疑義應作有利於保戶解釋」之契約詮釋原則？尤其在被保險人死亡無法自辯、或刑事訴訟未啟動情況下，由保險公司自行認定犯罪構成與否，是否過度擴張解釋？這在保險實務中，常為理賠爭訟的焦點。
保險制度的核心在於對未來不確定風險的預作準備，當危險事故發生時，透過保險將風險加以分散與轉移，達成損失填補的目的，保障被保險人及其家屬的基本生活安全。其設計並非為讓人從中牟利，更不是提供投機取巧者利用他人生命與身體謀取利益的工具。如果投保的目的，竟是預謀加害被保險人以獲取保險金，這不僅違背保險制度的初衷，更已涉及刑法上的犯罪行為。而在保險法第109條與第121條已有明文規定，此類因故意行為所投保的保險契約，保險公司不負給付責任，也即投保行為若為詐取保險金而來，其法律效果是保險契約將無效或失去效力。
現行保險公司對於投保作業的審查極為重視，保險法第148-3條第2項授權制定的「保險業招攬及核保理賠辦法」，已要求保險業者建立完善的核保制度及程序，並配合中華民國人壽保險商業同業公會制定的「招攬及核保作業控管自律規範」，以提升核保品質並防範道德風險。金管會也特別提醒各保險公司應落實財務核保及生調體檢制度，確實查核投保人是否具備足夠的經濟能力與投保動機合理性，以防範心存不軌之人藉此設局詐領保險金，傷害保險制度與其他保戶的權益。
為進一步防堵保險詐欺，政府與保險業界共同推動成立財團法人保險犯罪防制中心，與檢警調機關合作密切，協助偵辦保險詐欺案件，有效遏止惡意濫用保險制度的情形。對一般民眾而言，應正確認識保險的保障本質，切勿誤以為可以靠保險來獲利、償債或脫困，一旦涉及保險詐欺，不但可能面臨刑事責任，更可能導致家人蒙羞、家庭破碎。
那麼，在實務上如何判斷一件案件究竟是意外死亡，還是蓄意的保險詐欺？例如某一案件中，被保險人阿狗生前債務纍纍，不僅向銀行借貸，也向地下錢莊借款，經濟情況非常困窘。但在事故發生前一個月內，卻突然向三家不同的保險公司，分別投保高達一千萬元的意外險。此舉引起保險公司的警覺，懷疑其有詐保動機。然而，光憑其投保金額龐大與時間接近，尚無法直接認定構成詐保行為，仍需進一步蒐集事證進行綜合判斷。
事故現場調查發現，被保險人駕駛貨車行經蘇花公路時，突然撞上山壁後爆炸起火，等消防人員趕到時，車輛已成火海，被保險人不幸身亡。然而鑑識結果卻發現，該輛貨車屬柴油車，卻在駕駛座下方發現大量汽油焚燒痕跡，並查獲打火機等可疑物品，與車輛型態明顯不符。再者，事故前一晚，被保險人傳簡訊給債主表示：「所有的事你們針對我就好，不要再找我家人的麻煩，這一筆錢我死後一定會還給你們，只是要給我一點時間處理。」這些跡象共同指向自殺的可能性遠高於意外。
此類案件中，雖然被保險人並未留下明確遺書，但綜合其債務情況、突發投保行為、事故現場證據及通訊內容，足以讓法院認定其死亡為自殺行為，而非突發意外事故。保險法第133條，若被保險人故意自殺或因犯罪行為致死，保險人可依法拒絕給付保險金，保險公司不須負理賠責任。從民事層面來說，保險公司可依條文免責，拒絕支付保險金。
至於刑事部分，因被保險人已死亡，檢察官即便立案調查，最終也僅能作不起訴處分。但若死者家屬事後仍依此申請理賠，是否構成詐欺罪？關鍵在於家屬是否明知被保險人為故意自殺或蓄意設局。若家屬對整起過程毫不知情，並非故意參與詐保，自然不會構成犯罪；反之，若家屬明知卻仍協助申請保險金，則有可能觸犯刑法第339條詐欺罪，須負相應法律責任。
-事故-保險-意外傷害保險-人壽保險-保險詐欺
(相關法條=保險法第1條=保險法第29條=保險法第109條=保險法第121條=保險法第131條=保險法第133條=保險法第148-3條=)
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